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KARTEN-TYP

Karten-Typ: * Lokal-Karte
Euro-Karte

ANZAHL KARTEN

Anzahl Karten: *
Treibstoff-Monatsvolumen ca. Liter: *
Separate Rechnung je Karte ja
nein

Gewünschte Karten-Zusatzzeile zum Namen des Karteninhabers.

(z.B. Autonummer oder andere Bezeichnung angeben)

 

Ohne Angabe eines Wunschcodes wird ein unveränderbarer Code zugeordnet.

1. Karte
Gewünschter Pin: (Vier Zahlen)
Nur Treibstoff ja
2. Karte
Gewünschter Pin: (Vier Zahlen)
Nur Treibstoff ja
3. Karte
Gewünschter Pin: (Vier Zahlen)
Nur Treibstoff ja
4. Karte
Gewünschter Pin: (Vier Zahlen)
Nur Treibstoff ja

ANGABEN ZUM UNTERNEHMEN

Firmenname: *
Zusatz:
Strasse: *
PLZ / Ort: *
Mobile oder Tel.: *
E-Mail: *
Firmengründung: *
Früherer Firmensitz:

Bei Domizilwechsel in den letzten zwei Jahren: frühere Adresse

Strasse:
PLZ / Ort:
Mitteilung:

ZUSÄTZLICHE ANGABEN ZUM INHABER

Anrede: *
Name / Vorname: *
Strasse: *
PLZ / Ort: *
Geburtsdatum: *

Bei Domizilwechsel in den letzten zwei Jahren: frühere Adresse

Strasse:
PLZ / Ort:
Mitteilung:
AGB gelesen * ja

ABRECHNUNG

Abrechnung: * Standardrechnung per E-Mail
Papierrechnung per Post (kostenlos)
Belastung per Post (Debit Direct). Bitte Debit Direct-Formular ausfüllen und an Voegtlin-Meyer senden
Belastung per LSV. Bitte LSV-Formular ausfüllen und der betreffenden Bank senden

                                                                         » Antragsformular Debit Direct

                                                                         » Antragsformular LSV

Belastungsermächtigung mit Widerspruchsmöglichkeit
Ich ermächtige meine Bank bis auf Widerruf, die Rechnungen der kartenausgebenden Firma direkt meinem Konto zu belasten. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, ist meine Bank nicht verpflichtet, die Belastung vorzunehmen. Ich erhalte für jede Belastung meines Kontos eine Anzeige meiner Bank. Der belastete Betrag wird mir zurückvergütet, falls ich diese Belastungsanzeige innerhalb von 30 Tagen unterzeichnet an meine Bank zurücksende.

Ich habe von den Allgemeinen Geschäftsbedingungen Kenntnis genommen und akzeptiere sie. Ich ermächtige die kartenausgebende Firma, sämtliche als notwendig erachteten Auskünfte einzuholen. Dieser Antrag kann ohne Angabe eines Grundes abgelehnt werden.

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